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申請人
（代工班）
代工班名稱：
申請日期：
地址：
電話：
行動電話：
傳真：
破碎區域：
破碎日期：自
113
112
111
110
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
99
98
年
月
日至
113
112
111
110
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
99
98
年
月
日
代工資格
破碎機具
台
代工操作人員
位
申請代工土地面積
（公頃）
申請代工地號
（筆）
破碎機資料
破碎機廠牌型號：
1.
2.
3.
破碎機引擎號碼：
1.
2.
3.
＊注意事項：
代工班須自備破碎機1台以上。
代工破碎進行時將破碎前、後於現場照相以玆證明，事後檢附。
本年度代工面積需達5公頃以上，否則不予補助。超過5公頃後不足5公頃則依破碎面積比例核發補助款項。
現場複巡查核時，若發現該農地與申請資料（代工面積、種植作物等）不符或未依代工破碎方式處理，則取消其代工資格，並不予以補助。
代工面積、地號依地政單位之紀錄為準。
裕山環境工程股份有限公司
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